1、你对医院的环境、设施、卫生等环境…… (单选题 *必答)

○ 很满意

○ 满意

○ 可接受

○ 不满意

○ 不清楚

2、您对医院看病过程、等候或排队的时间‧‧‧‧‧ (单选题 *必答)

○ 很满意

○ 满意

○ 可接受

○ 不满意

○ 不清楚

3、您对医务人员的解释、交流、健康宣教‧‧‧‧‧ (单选题 *必答)

○ 很满意

○ 满意

○ 可接受

○ 不满意

○ 不清楚

4、您对医务人员服务态度‧‧‧‧‧ (单选题 *必答)

○ 很满意

○ 满意

○ 可接受

○ 不满意

○ 不清楚

5、您对医生的诊疗技术及治疗效果‧‧‧‧‧ (单选题 *必答)

○ 很满意

○ 满意

○ 可接受

○ 不满意

○ 不清楚

6、您对护士的操作技术及护理工作‧‧‧‧‧ (单选题 *必答)

○ 很满意

○ 满意

○ 可接受

○ 不满意

○ 不清楚

7、您认为医疗收费‧‧‧‧‧‧‧ (单选题 *必答)

○ 很满意

○ 满意

○ 可接受

○ 不满意

○ 不清楚

8、您对门诊就医流程‧‧‧‧‧‧‧ (单选题 *必答)

○ 很满意

○ 满意

○ 可接受

○ 不满意

○ 不清楚

9、您对医院的综合服务能力‧‧‧‧‧‧‧ (单选题 *必答)

○ 很满意

○ 满意

○ 可接受

○ 不满意

○ 不清楚

10、有无工作人员索取红包‧‧‧‧ (单选题 *必答)

○ 无

○ 有

11、您认为本院最需加强的部份是(可复选)‧‧‧‧‧ (多选题 *必答)

□ 都很好

□ 就医环境

□ 医疗设备

□ 医疗质量

□ 服务态度

□ 原因及改进意见： ____________

12、请填写联系方式、QQ或微信 (单选题 *必答)

○ Q Q: ____________

○ 微信： ____________

○ 电话： ____________