按病种付费的实质是医疗支付方式的变化，对推进医保支付制度改革具有关键性作用。所谓支付制度，是指医疗服务存在相对明确的供需方，政府、医疗保险和参保人是卫生服务购买方，医疗机构和医务人员是提供方，随着医保覆盖率和支付标准逐步提高，医保实际上承担起了主要的支付角色。长期以来，我国实行按项目付费的支付方式，这是一种“后付制”，缺点比较明显，由于购买方“不问价钱、只管买单”，再加上公立医院实行差额补偿，医疗机构为维持正常运转，大处方、大检查等过度医疗现象普遍存在。与“后付制”相对应的支付方式是“前付制”，也就是预先设定支付单元和支付标准，从而倒逼医疗机构转换思路，把药品、耗材、检查等原本的收入来源转化为成本项，减少不必要的服务。事实证明，通过医保支付制度改革来探索供方费用控制，从而提高供方费用控制的激励与约束，既是国际医疗费用控制的基本趋势，也是国际医保改革的通行做法。

　　按病种付费即是典型的“前付制”思路。相关部门先通过统一的疾病诊断分类，科学制定出每种疾病的定额偿付标准，社保机构按照该标准与住院人次，向定点医疗机构支付住院费用，使得医疗资源利用标准化，即医疗机构资源消耗与所治疗的住院病人的数量、疾病复杂程度和服务强度成正比。简而言之，就是明确规定某一种疾病该花多少钱。目前，全国30个省(自治区、直辖市)已发文落实国务院办公厅《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》，细化各地执行按病种付费的病种数等。同时，该意见还提出，长期、慢性病住院可按床日付费，基层医疗服务按人头付费等，都是典型的“前付制”。可以预见，此种意在重塑医疗资源配置机制的支付方式，有助于重构医疗服务利益格局，进一步达成“控费”目标，完善分级诊疗机制，推动公立医院进行改革。

　　但也需要看到，“控费”不是医改的唯一目的。“前付制”虽然有助于重新打破医疗资源分配，但它也存在一些问题，比如服务质量下降，充分考虑成本最小化的医疗机构，有可能在治疗环节也追求效益。再就是重症推诿，同样的疾病，病人自身情况有差异，要充分考虑疾病严重程度及疾病的并发症、手术操作方式、患者年龄等因素，倘若严格按照病种“一刀切”，难免会产生拒绝治疗、分解治疗等推诿现象。要解决上述问题，关键在于要充分考虑医疗机构的实际需求，作出合乎实际的“风险调整”，如允许在按病种付费的基础上逐步开展DRG付费，这是一种充分考虑疾病的严重程度、治疗方法的复杂程度和资源消耗程度的付费方式，更加灵活，也更加符合临床实际。此外，要充分赋予医疗机构经营自主权，包括绩效分配权、人事权、内部科室设置权、采购权等，保护好医疗机构及其从业者的利益。

　　支付制度改革是系统工程，是医保管理理念和医保经办机构角色发生重大转变的体现。推行按照病种付费，充分体现了支付制度才是全面医改的关键所在。但也要看到，按病种付费不是改革的终点，让医疗机构回归以治病为中心、让患者明明白白看病，最终还是要探索以健康为中心的综合改革。