■捅破“天花板”打碎铁饭碗

　　自从担任科主任以来，天长市中医院肿瘤科主任医师冯天明干劲十足。“科主任和员工都要竞聘上岗，按岗定薪、岗位与薪酬待遇联动，科主任与员工之间双向选择，所以我这个岗位来之不易，要好好珍惜。”冯天明说，医院全面取消药品加成后，医院内部管理、绩效考核等也都作出了相应调整。“次均费用、药占比、临床路径入径率、县域外转诊人次、下转到卫生院的人次，都同医生的薪酬直接挂钩”，请大医院专家讲座会诊、派出医生到上级医院进修学习，冯天明作为科主任需要不断提升科室服务能力，尽可能降低病人县域外就诊率。

　　对于医院内部的管理，实行医管会领导下的院长负责制，按照“能放全放”的原则，将人事分配、内部机构设置、副职推荐、中层干部聘任、收入分配、年度预算执行6项职权全部下放到医院。天长市中医院院长葛维朝说，该院在医管会全程监督下，建立了以预算为导向、以医改成效为要素的考核记分法绩效分配方案，重点向临床一线、业务骨干、关键岗位和有突出贡献的人员倾斜。此外，两家县级医院的院长实行目标绩效年薪制，每3年调整一次，原则上不超过全院职工平均工资的3倍，由市财政负担。

　　天长市卫生计生委副主任张磊说，该市早在2012年就明确提出，县级医院人员支出经费占业务支出的比例要逐步突破30%的“天花板”，以调动医务人员的积极性。2015年，全市医务人员人均薪酬比2012年翻了一番，人员经费支出占比达36%，公立医院职工基础性绩效工资与奖励性绩效工资比例达4∶6。该市还建立了县级公立医院总会计师制度，由市财政部门委派1名总会计师到医管会办公，负责两所县级公立医院预算、管理及会计核算、监督等工作。

　　此外，天长市对公立医院实行了编制备案制管理，实现总量控制、动态调整，实行编制备案制管理后新进的人员，在职称评定、工资福利、养老保险、考核激励等方面与审批制编制人员享受同等待遇。

　　■医共体成为真正共同体

　　虽然离扬州、南京、上海较近，但天长市2015年的县域内就诊率高达91.1%。杨辅仁认为，其中的诀窍在于，该市成立了由市人民医院、市中医院和天康医院(民营)分别牵头组建的3个医疗服务共同体。

　　在天长，每个乡镇卫生院都要选择一个医共体签约，每个医共体都有各自的辖区，医共体内的人、财、物统一管理调配，牵头医院负责对医共体内的基层医疗卫生机构进行技术帮扶和监督管理，实行基层首诊、双向转诊、急慢分治、连续服务的服务模式。

　　医保支付制度改革是天长推进医共体的抓手，每年年初，该市新农合和城镇居民医保基金在预留10%的风险金后，其余按各医共体辖区内的人口数划拨给牵头医院，年底核算、超支不补、结余留用。年底结余的医保资金，会在医共体内部按6∶3∶1的比例，在牵头医院、辖区内乡镇卫生院和村卫生室之间分配。

　　“这样一来，就使基金补偿费用从‘医院收入’变成了‘医院成本’，促使医共体主动控制不合理费用，减少患者外转，并把居民健康管理工作提到了前所未有的重要位置。”天长市人民医院院长许定松说，为了规范诊疗行为，天长市共制定了300多种疾病的临床路径，既是医疗质量管理的工具，也是医共体内部结算时相互监督的依据。“以阑尾炎手术为例，在卫生院按病种付费需要1500元左右，县级医院至少要3500元，这意味着把一名阑尾炎患者留在卫生院就能为医共体节省2000元。把小病留给基层治疗，最符合县医院的利益。”